Medal wyemitowano w 1967 r. z okazji 150. rocznicy śmierci Tadeusza Kościuszki, średnica 7 cm, projekt i wykonanie: Stanisław Sikora.
Egzemplarz medalu posiadało w swych zbiorach Muzeum Wyzwolenia Miasta Piły i czarno-biała reprodukcja znalazła się w broszurce pt. "Zasłużeni Polacy na medalach pamiątkowych w zbiorach Muzeum Wyzwolenia Miasta Piły". Książeczka wydana w 1984 r. w opracowaniu Grzegorza Józefa Koźmińskiego i Jolanty Dąbrowska-Binkowskiej była pierwszą z cyklu prezentacji zbiorów falerystycznych ww. muzeum. Czy wie ktoś, czy kontynuowano dalej cykl i pokazano co jeszcze było prezentowane lub gromadzone w muzeum?